Ежедневно с 8:00 до 22:00
+7 (499) 940 96 04
+7 (499) 760 04 30
Наши специалисты

Желнова Евгения Ивановна
врач-гематолог, к.м.н., высшая квалификационная категория

 

 

В 1996 году окончила Рязанский государственный медицинский университет им.акад. И.П. Павлова

  • Интернатура - Смоленский государственная медицинская академия «Терапия» 18.07.1997
  • Ординатура - Гематологический научный центр «Гематология», 09.09.2002, удостоверение рег.№ 18/00
  • Аспирантура - Гематологический научный центр, 01.09.2005г.

С 1998 по 2000 год работала врачом-гематологом в Областной больнице,

С 2000 года по наст.вр. врач-гематолог ГНЦ МЗРФ

С 2012 года по наст.вр. ООО «Медикал Клаб Консилиум» врач-гематолог

 

 

   

Лимфаденопатия (ЛАП) – термин объединяющий увеличение лимфоузлов любой этиологии.

Лимфаденит - увеличение лимфоузла, обусловленное воспалительной реакцией непосредственно в ткани узла. При этом воспалительная реакция вызвана тем, что возбудитель попадает непосредственно в лимфоузел.
Реактивная гиперплазия лимфоузла - увеличение лимфоузла, как ответная иммунная реакция на очаг инфекции, генерализованную инфекцию, аутоиммунные процессы.
Принципиальное значение имеет разделение лимфаденопатий на локальные и генерализованные.  При неопухолевых лимфаденопатиях уместно также выделить понятие «регионарная лимфаденопатия», т.е. увеличение одной или нескольких смежных групп лимфатических узлов при наличии очага инфекции.

Локальная лимфаденопатия - это увеличение строго одной группы лимфатических узлов.

Под генерализованной лимфаденопатией понимается увеличение лимфоузлов в двух или более непересекающихся зонах. Например, увеличение лимфоузлов в шейной и подмышечной области с одной стороны при наличии очага на руке будет регионарной лимфаденопатией. То же самое касается увеличения шейных лимфоузлов с двух сторон у больного с тонзиллитом или увеличения подколенных и паховых лимфоузлов при инфекции на стопе. Остаточная лимфаденопатия - в анамнезе имеется четкий эпизод инфекции. Она может быть как локальной, так и генерализованной.  Незначимая лимфаденопатия в отличие от остаточной констатируется только после обследования. Она связана с инфекцией, но в отличие от остаточной, в анамнезе нет документированного эпизода. Особенно  часто встречается у детей и молодых людей. Характерным примером незначимой лимфаденопатии является увеличение подчелюстных и паховых лимфоузлов. Увеличение лимфоузлов в этих зонах связано с их близостью к «входным воротам» множества инфекций, большинство из которых протекают субклинически.  Конституциональная. Встречается у детей. У взрослых это казуистическая редкость. Наблюдается преимущественно у худых лиц и характеризуется  значительной давностью лимфаденопатии («сколько помню, всегда были увеличены лимфоузлы»).
Генерализованная лимфаденопатия у взрослых является предметом детального обследования!

Исходя из природы увеличения лимфоузлов, выделяются опухолевые и неопухолевые формы ЛАП.
По давности процесса ЛАП можно разделить на  непродолжительную (менее 2 месяцев), затяжную (более 2 месяцев), по течению - острую, хроническую и рецидивирующую. В случае обнаружения увеличенных лимфоузлов необходимо отметить следующие их характеристики:  размер, болезненность, консистенция, спаянность, локализация.

Размер.
Вопрос нормы применительно к лимфатическим узлам имеет относительное значение: нормальные размеры и локализация зависят от возраста, географического региона, профессии и других факторов. Пальпируемые лимфоузлы выявляются чаще у детей и подростков, чем у взрослых, поскольку в детском возрасте происходят многочисленные контакты с «новыми» возбудителями. У взрослых лимфоузлы размером до 1,0-1,5 см считаются нормальными.

Болезненность.
Болевой симптом лимфоузлов обычно возникает вследствие воспалительного процесса или нагноения, но он может вызываться кровоизлиянием в ткань лимфоузла и некрозом. Наличие или отсутствие болезненности совершенно не позволяет исключить опухоль.

Консистенция.
Каменная плотность лимфоузла - признак рака, метастазировавшего в лимфоузел. Плотные лимфоузлы характерны для лимфатических опухолей. Более мягкие лимфоузлы - признак инфекционного, воспалительного процесса. В лимфоузлах с нагноением может выявляться флюктуация.

Спаянность.
К спаянности могут приводить как неопухолевые процессы (туберкулез, саркоидоз, паховая лимфогранулема), так и опухоли.

Локализация.
Увеличение лимфоузлов в некоторых областях поражения чаще связано с определенными болезнями.

Клинико-гистологическая классификация по результатам исследования биоптата и сопоставления с клиническими данными

1) Фолликулярная гиперплазия отражает преимущественно В-клеточный иммунный ответ. Она выявляется чаще всего, наименее специфична и обусловлена разными инфекциями и аутоиммунными болезнями. Наиболее частыми причинами фолликулярной гиперплазии вне связи с инфекцией в регионарной зоне являлись токсоплазмоз, СПИД, сифилис, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, болезнь Кастлемана (ангио- фолликулярная гиперплазия лимфоузла) или как реакция лимфоузла на расположенный в зоне дренирования очаг инфекции - например наличие раны на коже, очага воспаления во рту, кариес и т.д.

2) Паракортикальная гиперплазия возникает в результате пролиферации клеток в паракортикальной зоне лимфоузла и часто вызывается вирусами, запускающими преимущественно Т-клеточный иммунный ответ. Паракортикальную гиперплазию чаще всего вызывают вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирусная инфекция, поствакцинальная реакция. Основная сложность в трактовке паракортикальной гиперплазии связана с трудностью ее дифференциации от Т-клеточных лимфом. Картина инфекционного мононуклеоза и других вирусных инфекций может быть неотличима от опухолевой.

3) Гранулематозный лимфаденит является следствием продуктивного воспаления, которое вызывается микобактериальными и грибковыми инфекциями, туберкулезом, саркоидозом и токсоплазмозом. Гранулематозное воспаление часто носит специфический характер.

4) Гнойно-некротический гранулематозный лимфаденит и гнойный лимфаденит отражает гнойное воспаление и вызывается преимущественно бактериальными агентами, хотя встречается и при грибковых инфекциях. Наиболее частой причиной гранулематозного гнойно-некротического лимфаденита вне связи с инфекцией в регионарной зоне является фелиноз (болезнь кошачьей царапины), хламидийная инфекция, клещевые пятнистые лихорадки (марсельская лихорадка, клещевой сыпной тиф Северной Азии и др.), лихорадка цуцугамуши, везикулярный риккетсиоз, содоку (болезнь укуса крысы). Гнойные лимфадениты имеют характерную клиническую картину и обычно выявляются в лимфоузлах, регионарных для гнойных очагов (фурункул, панариций, флегмона, мастит, абсцесс).

5) Синусный гистиоцитоз - один из самых частых признаков в лимфоузлах. Как ведущий признак он наблюдается при синусном гистиоцитозе с массивной лимфаденопатией (болезнь Розаи Дорфмана). Кроме того, синусный гистиоцитоз может быть проявлением неспецифической реакции лимфатических узлов на инфекцию или опухоль, реакция на лимфангиографию. Выявление выраженного синусного гистиоцитоза является показанием к повторной биопсии и проведению онкопоиска.

6) Некроз узла выделен в отдельную группу в связи с тем, что часто предшествует развитию опухоли. При выявлении некроза узла показано повторное проведение биопсии, имеющихся или появляющихся в динамике увеличенных лимфоузлов.

7) Атрофические изменения обнаруживаются в мелких лимфоузлах, удаленных в связи с онкопоиском преимущественно у пожилых людей, а также лиц, перенесших химиотерапию, лучевую терапию, получавших преднизолон. Выявление атрофических изменений не предполагает дополнительных диагностических исследований.

8) Дерматопатический лимфаденит имеет характерную морфологическую картину и выявляется в лимфатических узлах, прилегающих к пораженным областям кожи при различных кожных процессах.

Увеличение лимфоузлов в некоторых областях поражения чаще связано с определенными болезнями. Увеличение затылочных лимфоузлов обычно вызвано инфекцией кожи головы, краснухой. Одностороннее увеличение передних околоушных лимфоузлов связано с патологией конъюнктивы и век, болезнью кошачьей царапины, эпидемическим кератиконьюнктивитом и аденовирусной инфекцией. Увеличение подчелюстных и шейных лимфоузлов вызвано инфекцией зубов, десен, щек, гортани и глотки, но может быть проявлением метастаза рака и лимфомы. Увеличение надключичных лимфоузлов - очень серьезный симптом, практически всегда свидетельствующий об опухоли - метастазе рака или лимфомы, располагающихся в грудной клетке или животе (90% у лиц старше 40 лет и 25% у лиц моложе 40 лет). Увеличение надключичного лимфоузла справа обычно вызвано опухолью средостения, легкого, пищевода. К левому лимфатическому узлу лимфа приходит от органов грудной клетки и брюшной полости (Вирховская железа). Его увеличение может быть симптомом опухоли яичников, семенников и предстательной железы, мочевого пузыря, почек, поджелудочной железы, желудка. Нечасто увеличение надключичных лимфоузлов обусловлено воспалительным процессом в грудной клетке и брюшной полости. Увеличение подмышечных и локтевых лимфоузлов может быть вызвано травмой кистей и рук. Увеличение подмышечных и паховых лимфоузлов обычно обусловлено грибковой инфекцией или травмами ног и стоп или инфекцией урогенитальной сферы. Очень редко обнаруживаемый параумбиликальный лимфоузел (узел сестры Джозефины) может быть признаком опухоли органов живо- та или таза.

Дифференциальный диагноз при лимфаденопатиях имеет большое значение для врачей многих специальностей, включая терапевтов общего профиля, гематологов, онкологов, педиатров, хирургов, инфекционистов. Основная проблема диагностики лимфаденопатий состоит, прежде всего, в сходстве клинической картины опухолевых и неопухолевых лимфаденопатий. Лимфадениты и реактивные гиперплазии лимфоузлов являются важной составляющей синдрома «лимфаденопатия». По данным исследования в Гематологическом научном центре Минздравсоцразвития России (ГНЦ) неопухолевые лимфаденопатии составляют 30% среди первичных обращений к гематологу по поводу увеличенных лимфатических узлов. Нозологический диагноз устанавливается лишь в 50% случаев у больных с неопухолевыми лимфаденопатиями. Частота выполнения биопсий составила 46%. Только у трети подвергнутых биопсии она имела решающее значение в постановке диагноза. В остальных случаях морфологическое исследование лимфоузла может лишь подтвердить отсутствие опухоли. Нередко разграничить лимфатическую опухоль и реактивный процесс не удается. Диагноз в таких случаях устанавливается только со временем.

Синдромы важные в дифференциальной диагностике лимфаденопатий

Мононуклеозоподобный синдром
Характеризуется лимфаденопатией, фарингитом, утомляемостью, слабостью, лихорадкой и появлением атипичных мононуклеаров в периферической крови. Классическим возбудителем инфекционного мононуклеоза является вирус Эпштейна-Барр. Однако этот синдром может вызываться цитомегаловирусом, ВИЧ, токсоплазмой, а также вирусами гепатитов В и С.

Инфекции группы TORCH
К этим инфекциям относится токсоплазмоз (То - toxoplasmosis), краснуха (R - rubella), цитомегаловирусная (С - CMV) инфекция и герпетическая инфекция (Н - herpes simplex virus). Все они могут проявляться лимфаденопатией и в период беременности вызывать тяжелые пороки развития у плода. Поэтому обследование беременных должно обязательно включать скрининговые исследования этих инфекций.

Первичный очаг и регионарный лимфаденит
Синдром характеризуется наличием кожного очага и регионарным увеличением лимфатических узлов. В этот синдром попадает большинство случаев локальных лимфаденопатий. Особую группу составляют риккетсиозы, передаваемые с укусами клещей семейства иксодовых. Все риккетсиозы имеют сходную клинику. Инкубационный период составляет чаще всего от 2 до 7 дней, клиническая картина характеризуется лихорадкой и розеолезно-папулезной сыпью, продолжительность заболевания - не более 2 недель. Во многих случаях наблюдается регионарный лимфаденит. В диагностике этих заболеваний имеет значение географический регион. При риккетсиозах комплекс первичного очага (первичный аффект), регионарного лимфаденита и (иногда) лимфангоита носит название первичного комплекса. Под первичным аффектом понимается локальный специфический дерматит в месте присасывания клеща - участок инфильтрации с гиперемией 5-30 мм, часто переходящий в язву.

Болезнь кошачьей царапины (БКЦ)
Не является редким заболеванием, однако на практике этот диагноз устанавливается редко. БКЦ следует предполагать в случаях, когда у пациента имеется лимфаденопатия и соответствующий эпидемиологический анамнез (контакт с кошкой). Диагностическое значение имеют серологические методы выявления антител к возбудителю заболевания - Bartonella henselae и проведение ПЦР анализа из биоптатов лимфатических узлов или образования, развившегося в месте проникновения бартонеллы в организм человека (первичного аффекта).

Бубоны (ульцерогландулярный синдром)
Под бубонами понимают значительное увеличение лимфатических узлов, которое сопровождается их нагноением и распадом. Классическая причина - чума. К этой же категории относятся туляремия, содоку (болезнь укуса крысы), болезнь кошачьей царапины.
Окулогландулярный синдром (офтальмогландулярный синдром, Синдром Парино)
Определяется как конъюнктивит и увеличение переднеушных лимфоузлов. Чаще всего он обусловлен вирусным кератоконъюнктивитом. Этот синдром может быть манифестацией болезни кошачьей царапины, когда внедрение возбудителя происходит через конъюнктиву, или туляремии. Синдром Парино относится ко всем случаям конъюнктивита и увеличения переднеушных лимфоузлов, включая бартонеллез, грибковые заболевания, в частности паракокцидиоидоз.

Язва половых органов + паховый лимфаденит
Этот синдром может быть обусловлен следующими заболеваниями: герпетическая инфекция половых органов, сифилис, мягкий шанкр, венерическая лимфогранулема, травмированные остроконечные кондиломы.
Лимфадениты в паховой зоне могут быть вызваны кандидозом, хламидиозом и микоплазмозом.

Персистирующая генерализованная лимфаденопатия
Увеличение лимфоузлов как минимум в двух областях, кроме паховой, сохраняющееся в течение 3 месяцев, определяется как персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ). ПГЛ - одно из самых частых проявлений острой фазы ВИЧ-инфекции. Генерализованная лимфаденопатия у больных СПИД может быть вызвана не только вирусом иммунодефицита человека, но и цитомегаловирусной инфекцией, токсоплазмой, микобактериями, криптококками, трепонемами и, наконец, лимфомой. Синдром затяжной, персистирующей лимфаденопатий характерен хроническому токсоплазмозу, туберкулезу, бруцеллезу, саркоидозу.

Диагностика

Консультация гематолога или направление в специализированное гематологическое учреждение пациентов с увеличенными лимфоузлами показано в следующих случаях:

  • Любая необъяснимая лимфаденопатия
  • Лимфаденопатия с наличием выраженных симптомов интоксикации
  • Лимфаденопатия с увеличением печени и селезенки
  • Лимфаденопатия с изменениями показателей периферической крови
  • Отсутствие эффекта от эмпирической антибактериальной терапии
  • Персистирование лимфоузлов после адекватного периода наблюдения

Пункция и биопсия лимфатических узлов

Лабораторное исследование удаленного лимфатического узла
- Морфологическое исследование;
- Микробиологическое исследование (посевы на среды, культуру ткани и пр.);
- ПЦР на разнообразные инфекционные агенты (герпесвирусы, бартонеллы, микобактерии, токсоплазмы и пр.) и для определения Т и В клеточной клональности.
Дополнительные исследования
Ультразвуковое исследование лимфатических узлов помогает:
• отличить лимфоузел от других образований
• точно определить размеры лимфоузлов, их количество и локализацию
• определить структуру лимфоузла
• дополнительное цветовое допплеровское картирование показывает варианты кровотока, т. е. васкуляризацию лимфоузла и позволяет отличить свежий процесс в лимфоузле от перенесенного в прошлом и оставившего только склеротические изменения, а иногда позволяет с высокой вероятностью подозревать опухолевый процесс и оценить активность остаточного опухолевого образования.

Компьютерная томография имеет преимущество перед УЗИ в тех случаях, когда необходимо оценить состояние лимфоузлов в недоступной для ультразвука зоне, например, ретроперитонеальных и средостенных лимфоузлов.

 

Поделиться: